患者姓名：曹xx

年龄：62岁

性别：男

床号：xx床

住院号：xxxx

医疗诊断：左侧多发肋骨骨折

患者于2022年7月1日12:20由心血管二病区转入我科，主因：车祸致胸痛、呼吸困难6天。平车推入病房，患者神志清，精神差，双侧瞳孔等大圆形，直径3.0㎜，对光反射灵敏，简单言语，深静脉置管固定好，通畅，左侧胸腔闭式引流固定好，通畅，留置尿管固定好、通畅，尿色黄、清亮。遵医嘱给予一级护理，报病危，测生命体征2小时一次，鼻饲饮食，持续吸氧，心电监测及血氧饱和度监测，观察瞳孔意识变化，记24小时出入量。

患者神志清，精神差，查体：BP 110/56mmHg，经鼻高流量湿化氧疗血氧饱和度维持在96-97%左右，左侧肩背部可见一范围约8cm×8cm皮肤青紫，压痛（+），左侧腰背部可见一长约7cm×7cm皮肤青紫，左侧胸廓略塌陷，无反常呼吸，胸廓挤压试验（+），左侧多处肋骨可扪及骨擦感，压痛呈（+），左侧锁骨中线第二肋间、左侧腋中线第六肋间可见引流管，左侧呼吸运动减弱，右侧呼吸运动正常，左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音粗，听诊可闻痰鸣音，心率130次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等。双下肢中度凹陷型浮肿。

1. 右侧颞叶挫伤性血肿，左顶叶灶状出血，蛛网膜下腔出血；

2. 左颞顶部头皮软组织肿胀、左侧颧弓骨折；

3. 右侧额颞部及左侧额颞顶部硬膜下积液；

4. 脑内多发腔隙性梗死灶，脑萎缩。

1. 左侧血气胸；

2. 双肺炎症，双侧胸腔积液，胸膜增厚；

3. 心脏增大，主动脉膜硬化；

4. 左侧多发肋骨骨折，周围软组织肿胀；

5. 左肩关节、左侧锁骨肩峰端及肩胛骨骨折，关节周围软组织肿胀。

6. 肝脏异常改变，符合肝硬化表现，脾脏未见显示。

2022年7月1日

14:58时接检验科医师回报危急值：患者纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）纤维蛋白原降解产物48.03ug/mL。血浆D-二聚体定量测定D-二聚体10.06ug/mL。及时查看病人，患者生命体征平稳，意识障碍较前无显著加重表现，多考虑伤后血流高凝可能，严密监测患者病情变化，动态予以复查。

2022年7月9日

17:30患者遵医嘱拟定于18:20在局部麻醉下行左侧胸腔闭式引流术。于19:30平车推入病房，给予舒适卧位。患者神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射均灵敏。胸部敷料包扎固定好，外观干燥，胸腔闭式引流管固定好通畅，植入深度为17cm，引流液呈暗红色。遵医嘱给予心电监测及血氧饱和度，持续吸氧，告病危，测生命体征2小时一次，观察瞳孔意识变化。记24小时出入量。

2022年8月1日

17:00患者因创伤性湿肺行胸腔闭式引流术后，拔管后患者症状再次加重，遂复查胸部CT提示：胸腔积液量较前明显增加，肺不张。

遂请胸外科副主任医师会诊后建议给予B超引导下胸腔引流术，并告知患者家属相关风险，家人同意急诊在局麻下行胸腔置管引流术，手术顺利，术后患者安返病房，无特殊不适表现，生命体征稳定，引流管引流通畅，引流液呈淡红色。

1.肋骨骨折合并血气胸病人护理难点

2.胸腔闭式引流病人术后护理难点

3.胸腔积液拔管后复发的原因及治疗措施

肋骨骨折最为常见的引致原因是交通意外事故，患者通常会在病情的持续发展演化过程中合并出现血胸并发症和气胸并发症。而胸腔闭式引流术能迅速改善呼吸，促进肺部复张，缓解患者呼吸困难，低氧血症症状，及时挽救患者生命。

患者入院后取半坐卧位，制动，马上给予吸氧，迅速建立静脉通道等抗休克处理。对血气胸者，及时行胸腔闭式引流术，开放性气胸者用无菌敷料、如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，形成闭合性气胸，然后再抽气减压或行胸腔闭式引流术。对于胸腔闭式引流，血气胸者一次性引流不能超过800ml，以防胸内压骤降，出现纵膈摆动，刺激迷走神经，引起心跳骤停。

血气胸患者常出现不同程度的呼吸功能障碍，如呼吸急促困难等症状，故宜保持呼吸通畅。血压平稳无其他禁忌者取半坐卧位，抬高头部40~60°，给予低流量鼻导管氧气吸入，保持呼吸道粘膜湿润和预防呼吸道感染，当痰液粘稠不易咳出时，给予超声雾化吸入，指导患者深呼吸，咳嗽。

评估患者疼痛的原因、性质、部位、节律性、诱因和程度，指导患者正确使用肋骨护理带。肋骨骨折给予有效的肋骨护理带外固定可使肋骨断端固定，减少移位，从而减轻疼痛；教会患者咳嗽和活动时用手轻压引流管处和伤口，以减轻疼痛；必要时遵医嘱给予肌注高乌甲素4mg或盐酸曲马多100mg，若不能止痛再给予杜冷丁100mg肌注。

患者病情严重时，入院后每30min-60min测生命体征一次并给予心电监护，特别注意观察呼吸、血压、神志及瞳孔，并监测血氧饱和度变化，根据血氧饱和度调节氧流量。如体温超过38.5℃，应先给予物理降温，如温度无明显下降，通知医生及时处理。保持呼吸道通畅，注意观察呼吸方式、频率，如出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、烦躁不安、昏迷，应警惕并发性气胸，及时报告医生查看患者，及时处理。

1、引流管应妥善固定，衔接紧密，防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱，水封瓶应放置在低于患者胸腔切口40~60cm的位置或悬吊在床边。

2、观察引流液的性质量及颜色。如果经引流管1次排完积血后，仍持续不断有血性液体流出，每小时多150ml，持续3h不减少者，且引流管有温热感，引流液颜色为鲜红色，应考虑胸腔内有活动性出血，应及时报告医生并做好紧急手术准备。如一次引流量过多，1~2h内达300~400ml，则应予夹管，定时开放，引流量每次不得超过800ml，以免造成纵隔移位。

3、观察胸腔内排出气体情况及水柱波动大小。正常水柱波动在4~10cm，若水柱波动不明显或无波动，应嘱患者深呼吸或轻按患侧胸部，并嘱患者咳嗽，若水柱波动仍不明显，可挤压引流管，定时挤捏引流管，每小时向水封瓶方向挤捏1次，防止血凝块堵塞。一旦引流管堵塞，应在无菌条件下更换或拔除引流管，切忌用灌洗冲通的方法以防止污染胸膜腔，如失败者应重新更换引流管，进行闭式引流。24h以后，平静呼吸时，如果引流管内仍有大量气体溢出，则考虑有支气管断裂或肺组织破裂的可能。若咳嗽或深呼吸时有大量气泡逸出，且水柱波动大，应考虑肺泡破裂或胸腔内有大量残留气体的可能，必要时可以从第二肋间再置胸腔引流。

4、每日更换水封瓶内生理盐水，水封瓶液面要低于胸平面40-60cm，引流管下口浸入液面下2-3cm更换时先用双钳夹闭胸腔引流管，接管后再松止血钳，严格遵守无菌操作，引流管内不得有渗液或血凝块滞留。如引流管不慎脱落，及时用手指挤压伤口皮肤，消毒后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理，切不可将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或挫伤。

5、在搬动患者或更换引流瓶内液体时，用双把止血钳将通向胸腔的胶管夹住，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，并保持密封。运送患者时双钳夹管水封瓶挂于车旁，妥善固定，防止滑脱，任何情况下引流瓶均不应高于患者胸腔。

6、每日用碘伏棉球消毒并用无菌纱布覆盖，观察固定线是否脱落，有无红肿渗血渗液等。患者在剧烈咳嗽、翻身叩背、搬运过程中，止血钳呈垂直方向夹闭管道，以免引流管脱落、引流液倒流及引流管下端与空气相通。对神志不清的患者，要严加防护，以防患者自行拔除管道。床头备止血钳。

7、胸腔闭式引流48h后，如引流瓶内无气体溢出或每日引流液体量少于50ml，并经x线检查证明肺已复张，可夹管观察24h，若患者无不适症状，可拔除引流管。拔管的方法：拔管时嘱患者深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。

1、恶性肿瘤胸膜转移：主要是肺部的肿瘤侵犯，或者是其他部位的肿瘤晚期，随着血行播散转移到胸膜而引起胸腔积液，可以反复出现，可以多次行胸腔穿刺，或者持续性的胸腔闭式引流。胸腔积液持续反复出现，这种情况首先要对原发肿瘤进行相关的化疗或者放射治疗，同时可以进行胸腔镜下的胸膜固定，消除胸膜腔隙，减少积液的生成，来达到控制胸腔积液的目的；

2、结核性胸膜炎：如果抗结核治疗效果不佳，胸腔积液也会难以控制而反复出现。所以需要更换相关的抗结核药物或者是增加药物剂量，来达到抗结核的目的，控制胸腔积液的形成。

1、通过不断的穿取胸腔积液去送病理，去送检测找到原因有针对性的治疗。

2、充分引流。

3、最后的手段就是胸腔镜的胸膜活检加胸膜固定，有效的控制胸腔积液。

4、反复出现的胸腔积液通过各种治疗控制不好的胸腔积液，如果反复出现的话引流是很重要的二次检测，寻找新的病因也是必要的。需要多学科的会诊，寻找它的病因来共同商量找到解决的办法，除了局部引流以外更多还是从全身角度根据它的疾病种类，在全身治疗方面下功夫来控制胸腔积液。结核性的胸腔积水，给予异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇等药物抗结核治疗。同时如积水较多可行胸腔穿刺抽液术引流胸水。

5、如肺炎引起的胸腔积水或者是脓胸引起的积水应积极抗感染治疗，并胸腔穿刺引流积液促使肺复张，恢复患者的肺功能。

6、如肺癌或胸膜间皮瘤引起的恶性胸腔积水，查明病因后根据患者病情及耐受情况可给予化疗，分子靶向治疗，免疫治疗或者是胸腔内注入药物控制胸水。

7、如漏出性的胸水可以补充蛋白或者是改善心功能，利尿等方式进行消除。