话题

@新护士小莱：

第一次写死亡护理记录，没经验，大家看，有啥问题？

（网友分享  侵删）

患者出现意识丧失，立即告知值班医生，查体:脉搏扪不及，无自主呼吸，立即行心肺复苏，协助气管插管，呼吸机互助通气，强心升压等处理，患者仍无自主呼吸，未恢复窦性心律，心电图示一条直线，医嘱宣布临床死亡。

这样写行吗？

热议

先来看业内同仁的热议。

@变成鹿的羊

第一眼就发现错别字，腹部膨隆。

@让我拿什么拯救你

这个新护士的记录着实让人发愁，且不说错别字了。描述的也是颠三倒四，（死亡护理记录）不要求写的天花乱坠，至少要客观、实事求是、体现动态变化。毕竟这个死亡护理记录的书写没有统一的模板，把发生的、看到的、处理的、评估的结果写上就行。单独顶班了吗？写完没有高年资护士帮忙看？

问题1：

第一段明显是接班时的描述，第一句病情较重？是怎么判断出来的？直接可以写成：患者神志清，精神差，可见贫血貌。给予几级护理报病危或病重，持续心电监测、指脉氧监测、低流量吸氧多少L/min。皮肤完好无破损，嘱其家属协助患者床上翻身。患者未开具记录24小时出入量，大便情况可不写，因为体温单上也记录。

问题2：

于x点x分：患者或患者家属代诉，咳嗽、气憋、胸闷等症状，立即查看患者协助取端坐位或抬高床头，调节氧流量为*L/min。立即测血压、观察血氧饱和度通知值班医生xxx。于xx:xx患者血氧饱和度为*%，遵医嘱给予面罩吸氧*L/min。于xx:xx患者症状未能缓解，遵医嘱给予地塞米松5mg肌肉注射，于xx:xx患者或家属代诉症状较前缓解。于xx:xx患者安静入眠，未诉不适。

问题3：

于xx:xx巡视病房时，患者或家属代诉有痰不易咳出。血氧饱和度为**%，给予协助患者排痰及有效咳嗽仍不能咳嗽，患者出现xxx症状，立即告知值班医生xxx查看患者。遵医嘱给予吸痰护理，可见吸出约*ml*色*痰，记录吸痰后血氧饱和度。告知患者多饮水，利于稀释痰液。指导家属为其正确叩背，患者及家属表示理解并配合。

问题4：

患者出现意识丧失是巡视病房中发现，还是家属呼叫护士。昏迷状态不是你来评估，是先判断意识丧失后、呼之不应，颈动脉消失是否立即采取心肺复苏，呼叫他人抢救。持续心电监测，持续面罩吸氧？难道是中间就医嘱开具停止？这时候重新监测，如果停止护理记录没记录，如果重新监测准确记录。期间抢救的一切过程、操作、用药都要记录准确。每5分钟或者10分钟记录一次，直到病情平稳可以30-60分钟记录一次，期间任何变化处置及时记录。

问题5：

于xx:xx患者生命体征描述，全身症状描述，遵医嘱给予床旁十二导心电图检查，心电图示一条直线。xxx医生宣布临床死亡。给予尸体护理，于xx:xx尸体由工作人员推至太平间或者停尸房（这句可不写）。

@fevaoctwh

关键医嘱的执行、抢救都不记的？

至少插管后情况、刻度、呼吸机设置参数、关键检验指标结果等等都要写吧。

点评

从图片中的记录上来看，这个新护士确实写得有很多问题。

最突出的感受：废话不少，却没抓住重点。

书写问题主要有以下这些：

1、吸氧单位上面记的是ml，应为L。

2、应写压力性损伤，不写褥疮。

3、肌内注射不是肌肉注射。

4、抬离病房不是移除病房。

5、持续心电监护，心电示波：***。如果有心电监护，应描述示波显示情况，根据心电示波显示情况进行抢救，护理记录单按规范记录，什么时候除颤（x分钟除一次），什么时候用药（肾上腺素3-5分用一次），都要规范记录。如果牵涉到医疗纠纷，有证据证明抢救及时、规范。

6、通知医生。

7、护理记录单一直未记录呼吸费力情况，吸痰后也未评估呼吸情况。

8、从上面的护理单上看不出来护士观察的情况。吸痰后到意识丧失间隔时间太久没有记录。3：20到21：00间隔时间太久未记录，如果医生不做处理，中间护士也是会观察的，观察的意识，瞳孔，生命体征的情况汇报医生，有处理记录护理单。无处理，记录报告某大夫，嘱观察。

9、（护理单时间栏写上×点×分）患者突然意识丧失，无颈动脉搏动，无自主呼吸，立即行胸外心脏按压，让旁人（家属、同病室家属，按呼叫器）呼叫值班人员.......（后面按流程进行抢救）

书写死亡护理记录都有哪些实战技巧？

送你5个：

1.抢救记录一定要严谨、客观、真实、准确。如果法律介入这就是证据。

2.死亡（抢救）回来记录没有固定的模板，一个原则：写你所做。

3.多写多描述，就会写了。

4.拿不准找高年资护士请教。带着问题去学习，进步是最快的。

5.书写过程中如有问题，一定要和医生沟通，医护书写要一致。

大家看，还有何意见？留言里见——