所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。

1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。

2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。

3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。

1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。

2、切忌凭主观臆想行事。

3、在配药前要做到二人查对。

患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。

但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。

1、缺乏临床经验。

2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。

3、心存侥幸心理。

1、上报护理部医务科。

2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。

3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。

4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。

5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。

因而遭受到家属的投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，护理病人是护士的全部工作，病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。

1、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。

2、主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。

3、基础护理工作不够扎实。

1、护士长、责任组长加强监督检查力度。

2、加强学习，提高护士主动服务意识。

3、责任护士加强巡视及加强基础护理。

4、组织护士学习相关护理制度。

待输液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。

1、当班护士违反了执行医嘱的制度。

2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。

1、召开科室护士会议，通报此事。

2、组织全科护士学习相关制度。

3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。

4、要求护士交接班时做到“三清”，尤其是床头交清。

小儿输液区当班护士叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺，49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来。穿刺前护士再次问其家属是叫杨××这个名字吗？患儿家属回答说是。穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是49号的座位的患儿，巡回护士立刻关闭输液管并拔除。

1、当班护士违反了查对制度。

2、欠缺护患沟通技巧。

1、要求每个护士都要加强查对。

2、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报姓名，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或家属在听不清的情况下，惯性思维回答“是”，还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。