说起不良事件，我们作为临床一线的护理人员，再熟悉不过了，不论工作时间长短，绝大多数人应该都亲身经历过各种各样的不同级别的不良事件，从发现到应对处理，到上报到分析讨论整改等，整个过程我们都耳熟能详。
但事实是，当整改结束后，那一件件不良事件就陆续入了台账，被束之高阁，除了季度和年终的汇总分析外，平时基本无人问津。大家有没有人想过？可不可以换一个角度，让这些已发生的不良事件起到积极的正向作用呢？比如用在新职工或新入科护士的培训方面？每年七八月份，都会有一批批朝气蓬勃的新职工如约而至，在严抓各种培训的同时，可否想过，在本科室里以另外一些方式呈现以往的各种护理不良事件，给新职工们更多的感悟和直观感受，引发她们更深层次的思考，以达到少犯错误的目的？那么，如何才能让以往的不良事件更好地发光发热呢，我们是这样做的：
晨会时，护士长或带教老师先简单陈述某不良事件过程，然后针对其中的具体环节进行提问，比如此不良事件属于几级？具体哪一类别？你认为哪几个环节出错了？如果是你，你如何应对？如何避免再次发生类似情况等等，可视具体情况随机选择相应问题进行提问。时至今日，独立应对试卷作为我科的特色，已应用4年之久，每个月我们都会坚持出此类型的试卷，主要对象为低年资护士尤其是新职工。最近把以往发生的不良事件也纳入了，以案例分析的形式出现，让大家独立思考，在规定时间内完成，完成情况与当月绩效挂钩。正如每月常规的应急演练一样，按照不良事件的具体主题和内容，事先设置好情节，分配好角色和台词，新职工们按原来版本做一遍，再按正确流程走一遍，体验当时的情景、当事人及患儿家长的感受，对易犯的错误及相关因素都有了更直观而深刻的认识。大家觉得好，才是真的好，接下来，一起听听新职工们的感受吧（部分访谈结果）：新职工A："护理部培训时会提到不良事件，但听了也就忘了，通过这种方式，一下就理解了分级及具体内容，比直接讲授容易接受。"
新职工B："更直观了，给人的感觉不一样，因为这些不良事件就发生在咱自己科室，有些环节如果是我估计也会犯同样的错误，但现在我知道了，凡事都不能想当然，不能省略该有的步骤，还有，一定要反复核对再核对！"新职工C："护士长和带教老师把不良事件以案例的形式告诉我们，让我们自己动脑筋细细分析，感觉批判性思维提高了不少。"新职工D："医院培训时也会举例子，但总觉得遥远，但看到自己科室里往年发生的这些，第一次觉得离自己好近，这么真实，以后工作中我一定要严谨小心，少犯错误。"新职工E："护士长让我分析了几件频发的不良事件，还夸我条理清楚，我不仅学到了东西，锻炼了思维，还受到了表扬，感觉自己很棒，也越来越喜欢分析了！"新职工F："角色扮演让我感觉身临其境，也深刻意识到了犯错误的后果，让我工作中时刻保持警觉。"最近，我们重新修订了新入科带教计划，正式把"不良事件的教育"放在了第二个月，未来效果指日可待。但愿新职工们在前行的道路上，能以他人的错误不断警示自己，少犯错误，即便遇到类似不良事件也能迅速妥善应对，把这些绊脚石一一变成垫脚石，踏实认真工作，将伤害降至最低，让我们的临床护理工作更加严谨安全、更有意义！
