话题：
我们先来看一段话： 这个月护士小王的名字又在全院护理质控大会上出现了，原因竟然是服务态度不好，技术太差，这样的问题出现了好几次，这让小王自己也很苦恼，他绞尽脑汁也想不出究竟和哪个患者有过矛盾，好像也没大吵大闹过，怎么就连着三个月，护理质控大会通报上每次都有他的名字。
点评：
很显然，这是一家医院组织护理人员召开的护理质控会，他们在进行护理不良事件分享，我们可以从中清楚明白的看到，医院在进行不良事件分析的时候，对当事护士进行了严厉的通报点名批评。
护士小王这次是第三次被公开的通报批评了，当事护士被通报后的反应？肯定是很沮丧了，当着全院护士、护士长的面如此的批评、通报，给其带来的负面影响可想而知。
护理质控会，可以分享护理不良事件，也可以分享护理优良事件。以体现护理工作质量的控制，激励表现好，值得大家学习的护士，批评表现差，发生护理不良事件的护士。但是，上述话题中，发生护理不良事件，当事护士本身就够自责、难过的了，护理管理者却还要一而再、再而三的在全院范围内对发生护理不良事件的护士进行通报批评，效果就真的好了吗？如此一来，还有人愿意积极上报身边发生的护理不良事件吗？
答案是显而易见的。
如果是你，在科里发生了护理不良事件，如果在科里内部就能消化、解决，医院获知后如此高压管理，你还会上报吗？
上报之后，护理质控大会上，领导会点名批评当事护士，不仅当事护士难过，涉事科室、护士长也会跟着受到牵连，面子上也无光。
医院不良事件是指医院内意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件。因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括诊断治疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。在临床护理活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷、医疗事故或影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
护理不良事件报告制度，相信护理人员都是背的滚瓜烂熟：
建立护理不良事件主动报告制度，加强对护理风险的预测、预防和控制。
各科建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。
对已经发生的护理不良事件，通过主动上报，职能部门及早介入、指导并配合科室及时给予补救措施，可以尽力将伤害降低到最低程度，将纠纷化解于萌芽状态。
发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均要妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。
发生不良事件后，科室应在一周内组织进行原因分析、讨论、总结、持续改进；护理质量与安全管理委员会应每季度进行汇总、成因分析、讨论和制定改进措施，护理部、科护士长、护士长对相关整改执行情况进行跟踪检查……
但有的医院在制度执行过程中，却出现了这样那样的偏差，如上述话题中的护士小王的遭遇，就是如此。
护理不良事件管理，需要遵循哪些原则，才能真正意义的实现护理质量持续性改进？
认真解读护理不良事件报告制度，吃透制度精神：
1、不良事件管理需要遵循以下原则：
不良事件报告四大原则：
主动性
真实性
保密性
非惩罚性
由此可知，上述话题中，这家医院未做到对不良事件管理的保密性，等于是对涉事科室、当事护士都进行了通报。
2、建立非惩罚性不良事件管理文化
医院护理管理层面要吃透护理核心制度《护理不良事件报告制度》精髓，为鼓励上报，要在全院范围内积极倡导非惩罚性不良事件管理文化，如此，才能真正意义上让临床护士在发生护理不良事件后，愿意上报。否则，有制度，无案例，护理质量持续性改进，也就无从谈起。
3、建立主动上报不良事件奖励制度
医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。
做到以上这些，才能真正实现护理不良事件主动上报。各科室每季度进行科内护理不良事件的统计、分析，结果上报护理部。护理部每季度汇总全院护理不良事件，结果分析上报医患关系科，并全院分享各类不良事件的发生经过、原因、处理和整改效果，使全院引以为鉴。
否则，科里发生了护理不良事件，医院在科室上报后，医院又是通报批评，又是公开通报，更有甚者，还会以罚代管。这种高压管理状态下，还有人愿意上报护理不良事件吗？更谈不上主动上报了，管理方向出现偏差，直接导致了有的科室明明科里护理不良事件不断，但科室护理月报不良事件例数却是零的根本原因所在。
护理管理者，深思。
总之：
转变观念，改变手段，健全机制，鼓励报告，让护理不良事件报告制度真正落到实处，建立一套完整有效的护理不良事件自愿报告系统，及时发现护理整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理，确保护理安全。
