前言
跌倒是指患者突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上跌倒往往导致患者机体创伤，功能状态衰退，生活质量明显下降，同时延长住院时间和增加医疗、护理费用，甚至危及生命。跌倒是医院内发生的最为常见的不良事件，很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标，预防住院患者跌倒一直是临床护理人员探索的课题之一。
护理不良事件-跌倒-分析
案例1
1.患者一般情况：患者，男性，85岁。诊断：脑梗死，因左侧肢体力弱半年由急诊轮椅推行入科，来时神志清，精神一般，活动能力较差。医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。入院后护理查体：患者活动能力弱，跌倒危险评分7分，属高危人群，床旁悬挂防跌倒标识，嘱患者活动时需他人协助，遇有需求告知护士或陪护给予帮助，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。
2. 事件发生经过：患者于12：30于病房外走廊在家属陪同下，因站立不稳跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护士长。医生于12：32赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。查体发现患者左侧臀部有4cm x6cm 瘀青，测量生命体征：体温36.3T,脉搏92次/分，血压122/78mmHg,协助患者返回病房卧床休息，遵医嘱由本科人员及家属陪同急诊行左侧臀部X线检查，请骨科医生急会诊。会诊结果：左侧股骨颈骨折，遂转至骨科病房行进一步治疗
3. 本案例原因分析
(1) 患者高龄、体弱、行动不便、平衡能力差。
(2) 患者对自身能力认知过高，对发生跌倒的风险认识较差。
(3) 患者严重违拗，不听取医护人员及家属的意见和建议。
(4) 病区地面湿滑，光线不足，未采取必要的安全防范措施。
(5) 护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。
案例2 1. 患者一般情况： 患者，女性，38岁。诊断：消化道出血，因黑便1天由门 诊步行入科，入院时神志清，自理能力、心理状态良好。医嘱：二级护理，普食。入院后护理查体：患者活动能力一般，体质虚弱，轻度贫血貌，血红蛋白77g/L, 跌倒危险评分1分，属低危人群，床旁悬挂防跌倒标识，向患者及家属交代注意事项，告知患者卧床休息，避免剧烈活动等健康教育指导，并嘱患者如有需求告知护士给予帮助。 2. 事件发生经过： 下午15：30护士于床旁进行交接班，患者正在进行静脉补液治疗未诉不适，17：00查房时嘱其卧床，尽量减少床下活动。17：20护士于其他病房进行治疗时，见患者正在与餐厅人员于走廊餐车旁订餐，回病房时突然跌倒在地，护士立即赶至患者床旁并报告值班医生。值班医生于17：25至床旁检查患者伤情，将患者抬至床上，患者神志清，但出现逆行性遗忘。测量生命体征：体温36. 5T,脉搏76次/分，血压100/40mmHg,血糖9mmol/L。遵医嘱：立即心电监护，扩容补液治疗。17：30患者记忆恢复，诉头颅枕部疼痛，查看未见明显瘀青，继续观察未做特殊处理。 3. 本案例原因分析 (1) 患者不明原因消化道出血，血红蛋白77g/L。 (2) 正值月经期，在原有消化道出血的基础上又有一定量的血容量丢失 (3) 患者拟行结肠镜检查，在肠道清洁准备过程中，由于排便次数增多导致体质虚弱。 (4)患者认为自己年轻，活动能力较强，对自身疾病认识不足。 患者跌倒T护士立即至患者身旁査看受伤部位情况，通知医生评估病情，将患者扶行至床上。密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化。嘱患者卧床休息，必要时行X线检査。生命体征发生变化应通知医生采取相应措施，加强巡视，认真交班，填写《护理不良事件报告单》上报。 1. 患者自身因素 (1) 年龄因素：婴幼儿、老年人是跌倒高危人群。高龄患者对自身能力估计过高，对危险性认识不足，随着年龄的增长，生理功能减退、反应能力降低、行动迟缓，容易发生跌倒。有相关文献报道，患者年龄越大，发生跌倒的可能性就越大。 (2) 疾病因素：①平衡功能障碍，包括步态异常、肌无力等。②运动系统功能障碍，包括骨关节损伤及肌肉功能障碍都可能导致跌倒。③视力损伤，视觉是重要的感觉器官，在平衡方面发挥着重要作用，包括各种视力残疾、视力减退等都可能导致跌倒的风险增加。④认知障碍，包括注意力障碍以及智力障碍、癫痫 等,⑤直立性低血压与晕厥，它受不同系统疾病影响，包括心血管系统、脑血管系统疾病等。⑥其他因素，如贫血、眩晕、疼痛和骨质疏松等都可能导致跌倒。 (3) 药物因素：药物治疗对相关疾病的跌倒影响具有双重性。药物使用适当 可有效控制原发病，减少跌倒的发生；而非适应证、剂量不足或过量以及药物副 作用均可能导致跌倒的发生。如降压、降糖、止痛、镇静催眠药物的服用，甚至多种药物混合使用等都可能影响患者的精神状态、平衡功能、血糖、血压，从而导致跌倒的发生。 2 .护理人员因素 (1) 护理人员对跌倒潜在的风险防范意识不强，对跌倒高风险患者缺乏全面、针对性的评估，同时护理人员缺乏跌倒相关知识的培训。健康宣教知识能力不足导致不能对跌倒高危患者进行全面的针对性指导。健康宣教不到位会使患者因个体差异对宣教知识掌握、理解程度存在差异，导致遵医行为不一，造成安全措施落实不到位。 (2) 护理人力资源不足，护理人员长时间连续工作，倒班次数较多，长期处于过度疲劳状态，工作期间注意力下降，对潜在风险缺乏预警性有文献报道：住院患者跌倒主要发生在夜间、午后及晨起三个时间段，此时间段值班护士人员少、工作量相对较大，因此精力和注意力不能相对集中导致对患者的关注度下降，加之低年资护理人员在队伍中所占比例较高，临床工作经验不足，也成为影 响患者安全的重要因素之一。 3. 环境因素 (1) 自然环境：雨雪天气、坡道、道路障碍、光线不足等。 (2) 病区环境：①病房光线过强或过暗，地面湿滑，警示标识不明显。②病房物品放置无序或不合理，呼叫器使用不方便。③病床过高，病床护栏使用功能 不稳定，病床制动功能丧失，卫生间防跌倒设备不完善等。 (3) 设施因素：卫生间缺乏防滑垫，楼梯护栏、扶手不稳定等。 4. 陪护因素：有调查显示，陪护对患者跌倒相关风险的认识只有36%—65%,这与陪护文化程度低、跌倒相关知识缺乏、对跌倒风险认识不足及护理人 员宣教不到位有关。 (1) 认真筛查高危跌倒患者，对高龄(＞65岁)、存在跌倒病史及风险的患者进行护理干预。住院患者作息时间有一定的规律性，护理人员应对其发生跌倒的高峰时段引起重视，加强护理巡视，有针对性地进行健康教育指导，以减少住院患者跌倒的发生率。 (2) 由于部分患者存在自我认识欠缺及自尊心强等特点，护理人员在入院宣教中应特别注重安全引导，强化安全的重要性及注意事项，强调不能单独、擅自活动，特别是对存在跌倒高危风险的患者，要加强患者住院期间的安全巡视，对存在情绪不稳、焦虑、抑郁的患者要给予心理疏导，协助家庭给予社会支持，转移其注意力，以降低跌倒的可能。 (3) 重视风险评估：首先，对新入院患者必须进行全面的护理评估，包括年龄、精神、神志、既往史、跌倒史、平衡能力；其次，对住院患者定期进行评估, 以便及时发现存在高危风险的人群，釆取个体化的护理干预；最后，提高护理人员防止跌倒发生的风险意识，对可能发生跌倒的危险因素及时采取护理干预，以 取得患者及家属的理解和配合。 (4) 加强健康宣教力度：健康宣教是降低跌倒发生的有效途径之一。提高患者及家属预防跌倒的风险意识，明确跌倒带来的危害以及不良后果，让患者掌握跌倒的防范要点，从而减少跌倒的发生。由于受文化程度、理解能力等个体差异 的影响，护理人员对跌倒高危患者要有针对性地进行宣教，可釆用多种形式，如口头宣教、文字宣传册或图片、视频等，对认知能力差的患者可进行反复多次的强化指导。 (5) 加强护理人员跌倒相关知识的培训：护理人员受年资、工作经验等方面的影响，对跌倒相关知识掌握存在差异，往往对跌倒的概念掌握不清晰。例如，患者在住院期间发生跌倒，倒于椅子、病床、扶杆等处，虽未跌倒在地面，但也属于跌倒的范畴。此外，患者在院内虽发生跌倒，但没有任何损伤，护士往往认为不属于跌倒不良事件而不予以重视。应定期展开对护理人员跌倒相关知识的培训，将知识转化到临床护理工作中，护理人员应正确指导患者服用药物，密切观 察药物不良反应，尽可能限制使用可能引起跌倒的药物，以减少跌倒等不良事件 的发生。 (6) 加强医院环境安全建设，改善医院相关配套设施：病区布局要合理、安全，光线适宜，夜间开启地灯；加强保洁人员安全教育，地面积水及时清理，放置防滑警示标牌；卫生间铺设防滑垫，浴室、坐便器旁安装扶手、呼叫器；调节床位高度要适宜，妥善固定床脚刹车；定期对病房安全设备进行检查、维修。 (7) 加强护理人力资源配置：护士配备是否合理，直接影响到患者的安全和护理质量。对易发生跌倒的特殊时段实行弹性排班，加强夜间护理人员的合理配置，加强巡视，以消除安全隐患。 (8) 对陪护人员进行安全教育指导，强化其安全隐患防范意识，让陪护人员充分了解患者的需求，将护理安全贯穿于整个陪护工作中。 护理不良事件-跌倒-分析 患者，女性，72岁，退休医务工作者，被诊断为慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血，拟行静脉内瘘成形术于20XX-4-21入院；既往史：阵发性房颤、病态窦房结综合征、室性早搏、高血压病3级 4月5日7点15分：患者自觉头晕不适，欲找值班护士量血压，在行往护士站途中突发晕厥，双腿屈膝跌倒在护士站旁，当班护士XXX立即上前将患者就地平卧，同时呼叫XXX医生看病人，呼叫患者无应答，立即测血糖，值为6.8mmol/L，20秒后患者清醒，回答切题，主诉未服用晨起常规降压药及早餐，无特殊不适主诉，立即搀扶患者回病床平卧，予持续吸氧、心电血压氧饱和度监测，生命体征正常。 8:00：血压107/67mmHg，遵医嘱给予低分子右旋糖酐氨基酸注射液250ml静脉输入 8:30：诉双下肢轻度疼痛，评分2分，XXX医生看病人，嘱其卧床休息，抬高下肢，继续观察 15:00：主诉右侧大腿疼痛加剧，发冷，行右侧膝关节及踝关节X光检查，结果示：右侧股骨髁上骨折
护士长、主任立即到场，安抚患者，通知家属； 调整护理等级为一级护理，嘱卧床休息，留陪伴一名； 向患者及家属讲解防跌倒/坠床的注意事项和方法，告知家属离开患者要向护士报告； 教会患者及家属使用呼叫器，并将其放置于患者床头； 向患者强调有任何不适一定要呼叫护士； 随后请骨科会诊，予行右下肢屈膝位石膏托外固定；右下肢制动，保持抬高位； 护士加强巡视，严密观察生命体征，主动询问患者有无不适及需求； 上报不良事件； 召开全体护士大会，分析不良事件发生的原因，制定持续改进措施；
原因可以从四个方面进行分析：
疾病因素 血压不稳定 心功能不全 骨质疏松 十年前骨折史 高龄 风险意识差 依从性差（职业） 怕麻烦人心理 评估不细致 风险意识差 宣教不到位 流程不熟悉 记录不全面 风险管理培训不足 专用宣教工具使用少 隐性缺编严重 警示教育力度不足 奖罚机制不完善 家属协作度不高 医生对病情评估不充分 等级护理不相符 医护患沟通欠缺
以下几点，千万不能出错！
风险评估方法、风险防范措施‘’应急处置流程相关法律知识
这几个部分，一定要警惕！
识别高危人群、重视高危时段、关注高危场所、掌握流程措施
1.加强高危人群、高危时段、高危场所管理
2.利用早交班进行隐患排查，制订预防措施
3.评估陪伴的协助能力
4.加大护士长、组长检查督导力度
5.制定不良事件报告奖罚机制
6.鼓励患者报告安全隐患
张贴警示海报、发放风险提示卡、区分极高危人群
细化入院宣教：
环境管理：光线、地面、物品摆放
病房设施：床高、床档、床刹、床旁椅
呼叫设备：位置、使用方法
随身物品：裤长、防滑鞋
强化专项宣教：
特殊药物注意事项：降糖降压、镇静安眠、麻醉止痛、利尿缓泻
安全活动须知：行走、变换体位
辅助仪器使用方法：轮椅、助行器、搀扶
跌倒危害及处置：扭伤、血肿、骨折……
医生护士共同评估后，开具等级护理及陪伴医嘱
密切关注高危患者的心理情况
制定患者拒留陪伴处理流程：沟通-签字-记录
加强专科危险因素评估：低蛋白血症、透析、尿毒症
经过对这一不良事件的紧急补救与事后分析，医院的风险管理标准进一步得到了规范，医护患风险意识也有了一定程度的提高，之后病区没有再发生跌倒/坠床事件，该患者及家属对事件处理也很满意，患者也无相关并发症发生。
患者跌倒鱼骨图原因分析 跌倒 目标 P：计划 D：实施 C：检查 A：处理 S：标准化 跌倒发生率0 1.护理部修订患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施、患者意外跌倒应急预案。 2.病人跌倒危险因素评估率100%。 3.病陪人跌倒预防知识知晓率100%。 4.完善跌倒防范设施，安装厕所扶手等。 1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。 2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。 3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。 4.安装厕所扶手，防止患者跌倒。 5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。 1.护士长或质控小组按质控标准检查护士对患者跌倒防范措施的落实情况。 2.护士长考核护士对病人的跌倒评分是否准确。 3.护士长检查病陪人跌倒预防知识的掌握情况。 4.护理部、科护士长不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。 护士长定期组织分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
患者跌倒PDCA循环分析
