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护士误把配方奶泵入男婴血管半小时后才发现,家长被院方隐瞒5天后才知情
来源: 本站   作者: 管理员   点击:   日期: 2023-04-23
2020年5月10日中午,已系高龄的刘芳芳(化名)在南京市鼓楼区一家医院剖宫产下一名男婴,医生建议送至南京市儿童医院在保温箱里养。同年6月1日,医院说孩子状况不好要转到新生儿重症监护室去。后来刘芳芳才知道孩子转科室的真正原因是护士在他的静脉血管中泵入了配方奶。事发后一个小时,其他护士巡视才发现,经组织抢救,男婴生命体征趋于平稳,随后男婴被转入新生儿内科病房继续治疗并观察。

经过9天治疗,先前异常的凝血功能恢复正常。同年7月中旬,该院给男婴进行康复治疗。刘芳芳称,他们获知真相时已被医院集体隐瞒了5天(含当天)。对此,院方的解释是,“因考虑患儿母亲的身体原因,当时暂未告知家长患儿转科治疗的真实原因。”2021年1月25日,南京市卫健委作出《行政处罚决定书》,对护士颜某作出警告和罚款5万元的行政处罚决定。对医生蒋某和科室主任唐某等7人,进行警告并罚款1万至3万元。
刘芳芳夫妻不服南京市卫健委对护士颜某的处理,请求法院撤销对方当时的处罚决定并重新作出行政处罚。2022年11月7日,南京江北新区法院一审判决称,撤销被告南京市卫健委当初对第三人颜某作出的《行政处罚决定书》。一审宣判后,南京市卫健委不服,上诉至南京市中级法院,请求撤销一审判决,驳回刘芳芳夫妻俩的起诉或全部诉讼请求。2023年3月29日,南京市中级法院终审判决称,一审判决认定事实清楚,适用法律正确,程序合法,驳回上诉,维持原判。






事件反思

护理工作千头万绪,病人多,护理人员相对不足,有时一个人要身兼数职。该事件中,护士专业知识并不缺乏,也按时执行了医嘱,最大的问题出现在核对及工作细心当中。在护理工作需要核对时,一定要仔细仔细再仔细,细心细心再细心,反思工作中,缺的并不是制度,而是执行制度时的流程。该案例提示我们在工作中,做每一件事情都要认真仔细核对,切不可马虎大意。


“千里之堤,溃于蚁穴”。工作中一个小的疏忽,一个不走心的举动,便可引发不良事件,影响护士工作质量。研究发现,护理不良事件发生率为12.2%,66%对病人有轻到中度的影响,9.9%造成伤害,6.7%导致患者死亡,这些不良事件70%是可预防的。









如何防范不良事件的发生?


1、要建立完善的制度,有标准,有流程。合理规范制定护理标准,不可太高,也不可过低,必须可行,便于临床实施,提高执行制度的依从性。没有流程,制度就是一张白纸,制度的落实需要一系列流程来保证。


2、加强医护患三方的有效沟通。患者治疗需要调整,医生应告知患者;护理人员处理医嘱时,再次告知患者,使患者及家属参与到治疗中。


3、加强护理人员的培训,提高其风险意识。使用高危药品及操作时,严格查对,及时询问。


4、规范护理行为,采取措施减少护理差错。


5、合理排班,避免人力资源不足。


6、有完善的不良事件管理制度、上报流程,分析患者安全屏障缺陷,构建多层多重安全屏障。


护理工作中,出现不良事件时,归根结底都与工作欠规范有关。唯有在工作中用制度、流程规范护理行为,方可减少不良事件的发生。事前预防,事中管理,事后补救,应作为护理工作的指导思想。

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