某医院，患儿，男，1周岁。某日上午，因腹泻在家属陪同下至医院就诊。儿科医生遂为其开具输液处方一份，内有小儿电解质、碳酸氢钠、氯化钠、氯化钾等药物。

因当天交费窗口人数较多，该院某辅助检查工作人员王某（系熟人）为帮助患儿尽快输液治疗，遂劝阻家属正常办理诊疗手续，至儿科住院部某护士处“借药”，并且没有任何书面记录，将相关药品取走后遂至门诊输液大厅找到配药室的护士为其调剂药品。护士见仅有处方没有交费清单，在询问得知系本院同事熟人输液，药品系出借药物，遂为其调剂药品。

上午11时左右，在输液的过程中（第二瓶）患儿突然出现呼吸困难、面色紫绀、意识不清等异常反应，诊断：呼吸心跳骤停、电解质紊乱：低钠、低钾血症。因病情危重，下午3时转院，诊断：急性胃肠炎、心肺复苏术后、呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克、应激性高血糖、高镁血症。目前仍在继续治疗中。法院判决医院对患儿的损失承担全部责任，共计十万余元。

这是一起凝结血泪的深刻经验教训！

患儿本该走正常诊疗程序的，因该院辅助检查科室工作人员横插“一杠子”，打乱了正常的交费、取药程序，自作主张去“借药”。提供药品的护士出错在先，配药护士核对不严在后，加之出事后医疗护理文书跟不上，种种因素使然，酿就此种严重的差错事故。

1、住院部备药管理不善   

本案药物来源是从儿科住院部某护士处的“借药”。由此可以得知，这个科室存在着科室备用药管理不善的地方。一个别科工作人员，怎么知道儿科住院部里有这么齐全的备用药？备用药源自哪里？保管规范吗？我们不得而知，这显然是一个现存的管理漏洞。此根源不除，必有后患。综合本案，住院处护士有把硫酸镁注射液误为氯化钾注射液或碳酸氢钠注射液之嫌。

2、配药护士违反工作常规 

配药护士虽询问了该患者熟人为何没有交费单据，但当王某明确回答她药水是从朋友那里拿的，其仍然擅自对该非正常途经取得的药物进行调剂。

3、配药护士查对不严谨  

患儿输液当天剩余药水由公安局依法封存，并委托司法鉴定中心对输液剩余药水（另有未开封的硫酸镁注射液一并封存）是否含有硫酸镁成分以及药水定量检测进行鉴定。鉴定结论为：送检的剩余药水运用离子色谱分析方法检出镁离子（Mg2+），其含量为19.0ug/ml。由此可知，该护士在配药前对药品核对不仔细，没有审核出错误药物，导致用药错误的发生。

4、医疗文书不完善   

案例中，因被告医院一直未提交任何的书面材料，司法鉴定中心将鉴定申请退回。

1、科室备用药管理问题 

这个儿科住院部为什么有这么多备用药，而且外人就可以随意借出？科室是如何管理的？可想而知。

2、相似药管理问题

因案例来源中未严格注明第二瓶药液的用药，但我们仍然可以推测出，患儿处方中有碳酸氢钠注射液、氯化钾注射液，但却用了硫酸镁，这三种药物都有外观、规格相似之处，容易拿混，发药护士有把硫酸镁误作氯化钾之高度嫌疑。足以看出，这个科室的相似药管理存在缺陷。

3、医疗文书书写问题 

官司都出来了，即使患儿没有住院，但相关的医疗文书也不是不提供的理由。由此暴露出该院医务科、护理部对医疗文书书写上的管理问题。

4、护士执行核心制度不严   

配药护士违反《查对工作制度》，对药物查对不严谨，未检出药物错误是祸根。

1、严查科室备用药管理  

科室备用药要有基数，专人管理。没有特殊需要，科室最好不要留存备用药。如果科室有备用药者，就要严格进行管理。医院药事管理部门也要协同医务科、护理部、感控办，严查这些科室备用药，使之处于严密监管状态，确保患者用药安全。

2、做好相似药管理

医院药事管理部门要严格做好相似药、类似药的管理，对外形、剂量、药名类似的药物，要做好区别对待，归入“相似药”管理，贴上标签标示，以杜绝拿错、用错药。

3、狠抓医疗文书书写

倘若被告单位相关管理人员、工作人员能够按照诊疗规范严格管理诊疗流程，层层把关，按照上述诊疗规范真正的做到“四查十对”，对原告尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，该起医疗损害的结果完全可以避免。

4、严格落实医疗护理核心制度

医疗护理核心制度，每一个都是血泪的经验教训换来的。医院各级职能部门要常抓不懈，使医务人员把核心制度的落实深入骨髓，印入脑海。